2011年1月31日，上海某著名医院心胸外科发生了一起恶性伤害医务人员事件。据报道，约有20名患者家属冲进心胸外科病区，刺伤10名医护人员，其中6位医生伤情严重住院治疗。触目惊心的是，事发时一名行凶者在连续两刀捅伤一名医生后，竟然还将医生拖至八楼窗口，企图将其从窗口推下，幸被其他医务人员奋不顾身拦下。    如此剑拔弩张之势毫无疑问地在说明一个问题——医疗纠纷已经成为一种突出的社会矛盾、一个困扰中国医疗卫生领域发展的顽疾，如何有效处理医疗纠纷，已经直接关系到医患双方合法权利的保护及整个社会的稳定。

对医务人员的质疑

“女儿这么小就变成了永久残废，叫我怎么接受得了啊！”这是一位母亲冲口而出的愤慨。

2008年7月，王柏林和妻子带着6岁的女儿娇娇前往上海一家著名儿童医院就诊，经过一番检查后，医生告知王柏林夫妻：娇娇得了“室间隔缺损”，需要进行“室内隔缺损封堵手术”。

7月9日，医院对娇娇施行了手术，三天后娇娇出院。7月14日，娇娇突然哭闹着说自己感觉不舒服，王柏林立即带着女儿前往医院检查，确诊为：室间隔缺损术后导致“三度房室传导阻滞”。用医生比较通俗的话解释：娇娇这个情况属于治疗过程中发生的并发症，今后可能需要长期安装起搏器。

王柏林明明记得医生在手术前告知他不会留下任何后遗症，而且对整个手术过程医生也表示非常成功，怎么会突然冒出这个并发症呢？

王柏林立即向上海市浦东新区社会发展局医疗事故处理办公室投诉，该办公室委托区医学会对此医疗争议进行鉴定。鉴定结果令夫妻俩大失所望，医学会认为“本病例不构成医疗事故”。

2009年12月，王柏林以女儿的名义将医院告上了法庭。正式开庭前，王柏林向法院申请司法鉴定。

在送鉴前，王柏林还对一份院方证据提出强烈质疑，那就是被告医院提交给法庭的《术前知情同意单》。

《术前知情同意单》只有一页纸，上方是9项告知内容，即医院告知患者家属在术中、术后可能发生的各种意外和并发症，其中第9项为“其他”；同样是这张纸的下方则为“手术志愿书”，志愿书内容表明，就有关术中、术后的第1、2、3、4、7、8、9项可能出现的情况，医院已经和患者家属详细讲清，最后落款处有王柏林同意给女儿施行手术的签名。

“这份证据存在严重瑕疵和不足，告知我们的9项内容是电脑打印的，第9项为‘其他’，而唯独在这个‘其他’两字后有医生手写增加的内容，内容为‘严重的需安装起搏器，费用自理’,这正好与原告出院后诊断的病情完全一致！我们认为，这完全是被告术后加进去的内容！我对于医疗常识一无所知，临近手术前在危急的情况下也没有仔细查看电脑打印内容，但我肯定手写内容当时是没有的，若此内容术前就有，手写部分旁边就应该有我单独的签字认可。”王柏林说。

令人诟病的病历资料

2010年4月，上海市医学会作出第二次鉴定结论，娇娇与医院的医疗争议不构成医疗事故。不过，鉴定书在最后特别指出：若在第9项内容旁边医患双方再单列签字则更好，希望医方以后加以完善规范。

2010年7月，上海市浦东新区人民法院一审判决娇娇败诉，王柏林不服，为女儿提起上诉，最后二审维持原判。11月，浦东新区法院向被告医院发去司法建议，指出该院病历书写要规范，术中、术后意外和并发症的告知应严谨，医院应加强管理避免相应的风险。

“在医疗纠纷案件中，越来越多的当事人对病历提出异议，这样就造成了本来已经挺长的审理周期变得更长。”浦东新区法院民一庭专门处理医疗纠纷案件的审判长徐俊说。

病历作为一种专业性很强的医学记录，在患方提出异议时、医疗机构对异议进行解释时都会涉及不少医学专业知识，这对于不具备医学专业知识的法官来说，判断上带来很多困难。徐俊认为，规范性文件较少也是法官对病历异议判断困难的一大原因。“目前专门涉及病历的规范性文件包括《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》，而《医疗事故处理条例》中对病历的制作和管理只有原则性的规定。”

无独有偶，上海市徐勤律师事务所律师邹合强对此也深有感触：“在医疗纠纷中，记录诊疗过程的病历资料相当关键，但恰恰就是作为鉴定依据和案件关键证据的病历资料，成为法院审理中的难点。”

2009年，邹合强代理了一起80岁老翁“神秘死亡案”，经过两年的不懈努力，作为原告的患者家属最后“告倒”了“乱涂病史”的医院。

2008年12月5日，姚慧芳80岁的老伴儿张胜利前往医院做肠部手术，一个星期后，张胜利在病房内突然出现高烧不退、呕吐、呼吸困难等情况，12月14日经抢救无效后死亡。

“医院的病史记录存在较多问题，”邹合强说，“病史资料有非常明显的篡改痕迹，临时遗嘱单第2页中有一段关于安定、非那根药物的医嘱，上面既有医生签名，又有执行护士签名和时间标识，且医院的收费单也证实这两种药物的费用已经被收取，但匪夷所思的是，居然有人在执行完毕的医嘱上又擅自签写了‘取消’字样，很显然，这是人为的篡改！”

邹合强在法庭上历数了病历中的种种洋相，诸如“住院入院录”中记录了患者腹部手术3次，但是在腹部检查和专科检查记录中根本没有记录手术疤痕的情况；在“居民死亡医学证明书”中，记录的死亡时间比实际死亡时间提早了整整12个小时；而在住院病史录中的“抢救记录”和“死亡讨论记录”的记录时间，竟然是患者死亡前的日子；出院小结上医师的签名由主治医生代签，医嘱是护士抄录。

“这种出现多处涂改、代签名情况的病史证据还有什么真实性可言？”邹合强自己也曾从医多年，他对某些医院出现的管理混乱及医生的医德沦丧非常伤心：“我还代理过一个案子，被告医院非但不提供病史，竟然还声称在转院过程中，住院病史被患者拿走了！”

2011年1月，法院对张胜利一案作出判决。法院认为，由于病史的真实性无法确认导致了医疗鉴定因缺乏确实鉴材而无法进行，对此，医院应承担举证不能的责任。法院推定医院的医疗行为存有过错，应承担相应的赔偿责任，赔偿患者家属医疗费1.9万余元。

平息纠纷举步维艰

越来越多的问题暴露在医疗纠纷案件中，如对医疗行为没有记录、涂改不符合规定、病历内容不全……而由于法官通常不具有医学专业知识，往往需要借助于鉴定程序完成过错的认定，这又引发了一些当事人对诉讼过程的不满，进而将自己的怨气一股脑儿地撒在司法鉴定的“身”上。

浦东新区法院民一庭法官宣志慧最近就判决了一起很“无奈”的医疗纠纷案：

30岁的患者张林海因跌倒出现呕吐不适，先后在两家医院就诊，一星期后死亡。张某年轻的妻子是一位外来打工者，只有初中文化，庭审中，她坚持对丈夫的死亡结果表示异议，并称由于丈夫死后医院没有告知她可以尸检，导致了丈夫死亡原因不明，并最终造成鉴定机构对医疗争议不予受理，所以医院应当承担举证不能的法律责任。

对此，被告医院表示，本案争议在于诊疗过程中医院是否有过错，而不是患者是何原因死亡，现在医院已经申请医学会鉴定，而张妻不同意作鉴定，也不同意配合完成医学会鉴定，医院的举证责任已经完成，请求驳回张妻的诉讼请求。

“有不少当事人存在一种误区，以为只要无法鉴定，责任就在医院。”宣志慧说，审理中她曾经苦口婆心地向张妻解释，医学会针对病史现状还是可以作医疗事故鉴定的，尸检只是另外一种争议，医院是否存在医疗事故和医疗过错，必须由医学会作出鉴定。但是非常遗憾，张妻仍然不同意进行鉴定。2010年12月，法院作出了驳回张妻全部诉讼请求的判决。

“医患纠纷矛盾日益增强，”审理该案的法官钱燕说，“患者一方维权意识是加强了，但维权能力较差，一些患者一旦对诊疗结果、医务行为不满意，就容易产生内心抵触和猜忌，有的甚至不知道如何从正当解决机制中寻求公正救济，发展到诉讼阶段，甚至产生对法官的不信任感。”

根据统计，2010年浦东新区法院民一庭受理医疗损害赔偿纠纷共计93件，结案79件，增幅分别为38.8%，46.3%。而为了更好地妥善处理医疗纠纷，浦东新区法院还在该院的诉调对接中心增加了医疗案件诉前调解，以缓解民一庭的工作压力，2010年，经诉前调解成功“过滤”的医疗损害赔偿纠纷有26起。

“解决医疗纠纷确实非常难。”律师邹合强也承认，在他代理的众多医疗纠纷案件中，很多患者认为自己处于弱势地位，而新的侵权法又让患者觉得自己无法提供材料，医疗纠纷案件的处理有时让他感到很多“困惑”：“比如根据现行的医疗事故技术鉴定，鉴定人员不需要在鉴定书上签名，只需加盖医学会的专用章就可以，更不要提鉴定专家的出庭了，这就导致鉴定书作为证据的证明力大打折扣，这些鉴定专家由谁来监督？还有鉴定机构始终没有完全与卫生行政主管部门割断关系，这就很容易让人产生医学会与医疗机构之间‘同行加近邻’的关系。”

当被问及“医疗纠纷解决之‘难’的症结在何处”时，邹合强叹了一口气，说了四个字——“一言难尽”。

（文中人物系化名）

来源： 人民法院报